فارس: طرح تحول سلامت تا امروز که با شما صحبت می‌کنیم چه مراحلی را پشت سر گذاشته است؟ آیا این طرح موفق بود؟
قاضی‌زاده هاشمی: طرح تحول سلامت دارای هشت حوزه است که از جمله می‌توان به بهداشت، زایمان طبیعی، آموزش و حوزه‌های دیگر درمانی اشاره کرد.
این طرح از ابتدا با توجه به نوع پوشش آن حوزه‌های مختلفی را دربرمی‌گرفت؛ ماهیت هدف‌گذاری این طرح درست بوده، اما پس از آن اجرا و برنامه‌ریزی به خوبی پشتیبانی و نظارت نشده است.
ما در اینجا وارد بررسی اصل طرح نمی‌شویم و نمی‌خواهیم به این بپردازیم که طرح تحول سلامت اساساً یک طرح مناسب یا نامناسب بود.
بخشی از مشکلات طرح تحول سلامت مربوط به اصل طرح بوده و بخشی از این مشکلات مربوط به سیاست‌گذاری‌های دولت است. بارزترین و ملموس‌ترین بخش طرح تحول سلامت کاهش هزینه بیماران در بیمارستان‌های دولتی بود و بخش‌های دیگر آن برای عامه مردم ملموس نبود. دریافت دفترچه بیمه، دریافت هزینه‌های ثانویه را برای مردم کاهش می‌دهد ولی بقیه موارد این طرح خیلی چشمگیر نبود و یا اصولا در حوزه‌هایی طراحی شده بود که برای عموم مردم به چشم نمی‌آمد، اما در مجموع در بعضی از حوزه‌ها در مقاطع اولیه واقعا تفاوت زیادی در سلامت جامعه به وجود آمد و پرداخت از جیب مردم به حدود 40 درصد در بیمارستان‌های دولتی رسید. با این وجود مردم برای هر خدمتی مجبور بودند به بیرون از بیمارستان هم مراجعه کنند و هر عملی که می‌خواستند انجام دهند باید تجهیزاتش را از بیرون می‌خریدند. حدودا غیر از بیمه، 40 درصد هزینه‌ها را در بیمارستان‌های دولتی خود مردم پرداخت می‌کردند، یکی از موفقیت‌های طرح تحول سلامت در دو سال نخست همین موضوع بود.
بنابراین طرح تحول سلامت نتوانست تداوم پیدا کند و در سیاست از این طرح تنها به صورت زبانی حمایت شد و به صورت عملی حمایتی صورت نگرفت. در دو سال پایانی دولت یازدهم، به‌طور کلی تحول سلامت از دست دولت خارج شده بود.
در این دوره آقای نوبخت به عنوان رئیس سازمان برنامه و بودجه مصاحبه‌هایی انجام داد، البته مهم گفته‌ها و مصاحبه‌ها نیست بلکه عملکرد سازمان برنامه و بودجه است؛ به نظر حمایت‌های لازم از این طرح صورت نگرفته‌است. صحبتی شده است که از این پس منابع را مبتنی بر عملکرد پرداخت کنند و این تقریبا به‌معنای تعطیل کردن طرح تحول سلامت در بخش‌های اساسی حوزه خدمات و درمان است.
شما این آثار را در رفتار سازمان بیمه رؤیت می‌کنید، کاری به این ندارم که هدف‌گذاری این طرح درست بوده و درست اجرا شد یا نه و یا اینکه محاسبات و پیش‌بینی‌هایی که شده بود درست بود یا نه؛ سازمان بیمه به جایی رسیده که دارد درباره پوشش خود و همچنین بسته‌های خدماتی بازنگری میکند.
سازمان بیمه و سازمان تامین اجتماعی بالاخره تعرفه رادیولوژی و بیهوشی را کم می‌کنند و این کارها به دو دلیل است؛ یکی اینکه از ابتدا خطا در محاسبه و برنامه‌ریزی وجود داشت و دوم اینکه دولت نشان داد که بنای حمایت از این طرح را ندارد و بلکه منابع قانونی بخش سلامت را در جای دیگه‌ای خرج میکند.
ما دو منبع قانونی علاوه بر منابع عمومی موجود در بخش سلامت برای تامین اعتبار طرح تحول سلامت در اختیار دولت گذاشتیم. نخست 10 درصد منابع حاصل از هدفمندی یارانه‌ها را به این طرح اختصاص دادیم و یک درصد هم مالیات بر ارزش افزوده را برای صرف در این محل مصوب کردیم.
البته 10 درصد از هدفمندی یارانه از اول هم محقق نشد و در هیچ دوره‌ای هم بیشتر از 300 تا 400 میلیارد تومان تخصیص نیافت در حالی که این عدد 5 هزار میلیارد تومان است. یک درصد مالیات بر ارزش افزوده را هم یکی دو سالی توسط دولت پرداخت و دیگر تخصیص پیدا نکرد. دولت در این زمینه دارد تخلف میکند و نه تنها در حال حاضر دولت حمایت نمی‌کند بلکه منابع بخش سلامت را برمی‌دارد و جای دیگری خرج میکند. ما نمی‌گوییم که اختلاس کرده است بلکه حقوق کارکنان را ندارد بدهد، یارانه ندارد بدهد و از این منبع استفاده میکند؛ این یعنی این که نه تنها کمک نمی‌کند بلکه همان اصل پولی که متعلق به خود سلامت است را نمی‌دهد.
فارس: آیا مجلس این تخلف را قبول کرده است و اعتراضی ندارد؟
قاضی‌زاده هاشمی: مجلس اعتراضی نکرده است، البته جای گفتن دارد که این ذهنیت در نمایندگان ایجاد شده است که در اجرای طرح تحول سلامت یک خطا رخ داده و سبب شده افکار عمومی نسبت به طرح منفی شود؛ آن خطا اصلاح تعرفه‌ها بود.
اصلاح تعرفه‌ها در طرح تحول نبود و بعدا یک عده‌ای آن را اضافه کردند، این اصلاح تعرفه‌ها منجر به افزایش درآمد گروه پزشکی شد و بعد در میان متخصصین، پزشکان و پرستاران دعوا به وجود آمد و دعوا بر سر مسائل مالی بود. این مسائل به بیرون از گروه‌های درمانی و پزشکی منتقل شد و از طرف دیگر بیمه‌ها وارد ماجرا شدند. بیمه‌ها با فضاسازی تعهد قانونی که ایجاد شده بود را انجام ندادند. بنابراین این مسئله روی همه ابعاد دیگر طرح سایه انداخت و این مسائل سبب نارضایتی بدنه جامعه پزشکی شد.
مثلاً ضرایب بیهوشی را زیاد کردند و چون که از قبل محاسبه نشده بود کم شد و همین باعث اعتراض هوش‌برها شد که چرا تعرفه ما را کم می‌کنید و تعرفه بقیه بخش‌ها را کم نمی‌کنید. مسائلی مثل این گسستی بین هدف‌گذاری‌ها و اجرای طرح تحول ایجاد کرد به اضافه اینکه حمایت دولت نیز کم شد و مشکلات این طرح نیز بیشتر شد.
فارس: مردم طرح تحول سلامت را تنها در یکی دو بخش لمس کردند، اثرات این طرح را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
قاضی‌زاده هاشمی: خدمات در بیمارستان‌ها ارائه می‌شود، اما سبب ایجاد بدهی انباشته شده است، روزی این طناب پاره خواهد شد. بیمارستان‌ها بنگاه اقتصادی هستند، درست است که یک بنگاه خدماتی هستند، اما بنگاه اقتصادی هم محسوب می‌شوند.
در طرح تحول سلامت زیان انباشته درست می‌شود. به رئیس بیمارستان گفته شده از پرداخت‌هایی که انجام می‌شود میزان مشخصی را به کارمندان پرداخت کنید و میزان مشخصی برای دارو، بخشی برای هزینه‌های جاری و به همین ترتیب حوزه هزینه‌ها نیز مشخص شده‌اند. پس مدیر بیمارستان فقط یک مدیر دریافت و پرداخت است و مدیریتی در بهبود اوضاع طرح ندارد.
با این زیان انباشته معلوم است که این طرح قابل ادامه نیست. اصلا بیمه‌ها برنامه پرداخت معوقات را ندارند، همین طور که سازمان برنامه بنا ندارد پرداختی‌ها را مطابق آنچه گفته شد به وزارت بهداشت پرداخت کند. اگر بنا به پرداخت هم باشد به نظر می‌رسد توانایی پرداخت وجود ندارد. بیمه‌های ما دو گروه هستند یک گروه بیمه‌های صد‌درصد دولتی مانند نیروهای مسلح یا بیمه سلامت که از دولت پول می‌گیرند، این دست از بیمه‌ها پولی برای پرداخت ندارند. بیمه‌های بانکی یا تامین اجتماعی هم باید اموال بفروشند تا توانایی پرداخت داشته باشند. آن‌ها مجبور هستند از بنگاه‌های اقتصادی‌شان بردارند که نمی‌خواهند این کار را بکنند.
فارس: در حال حاضر مسئله دولت مطرح نیست مردم به حاکمیت نگاه می‌کنند؛ اینجا قرار بوده خدماتی از سوی حاکمیت ارائه شود اما دچار بحران شده و بیمه سلامت هم دیگر پاسخگو نیست. بیمارستان‌ها بعضی از خدمات را از پوشش بیمه خارج می‌کنند و مسائل دیگر و همه این اتفاقات هم با پرینت یک برگه، پشت درب پذیرش و پشت درب داروخانه‌ها دارد اتفاق می‌افتد. در این مرحله چه می‌توان کرد؟
قاضی‌زاده هاشمی: در ابتدا اینکه در حوزه بیمه سلامت قانون از ابتدا رعایت نشده و دولت برخورد سیاسی کرده است.
در برنامه توسعه گفته شده است که محصلین را تحت پوشش رایگان قرار بدهید. طبق این تکلیف باید براساس آزمون وسع توانمندی افراد بررسی شود تا نیازمندان به صورت رایگان تحت پوشش بیمه قرار گیرند. باید از بقیه افراد طبق قانون تامین اجتماعی تحقیق کرده و از این افراد هزینه اخذ شود.
حرف این است که همه مردم اجبارا باید بیمه شوند منتهی در دو گروه، گروهی که توان پرداخت ندارند و گروه دیگری که توان پرداخت دارند. در قانون زمانی این موضوع مورد بحث قرار گرفت. آنجا رئیس سازمان تامین اجتماعی و رئیس سازمان بیمه گفتند که 6.5 میلیون نفر بیشتر در کشور وجود ندارند که دارای دفترچه بیمه هستند و ما اگر بخواهیم از اول بیاییم این کار را انجام دهیم وقت زیادی می‌برد و دوما اینکه اکنون نمی‌توانیم برویم از مردم پول بگیریم.
این ماجرای رایگان کردن حق بیمه مردم سبب اتفاق بزرگی شد، این مسئله سبب شد افرادی که قبلا حق بیمه می‌پرداختند از پرداخت حق بیمه انصراف بدهند. پس بنابراین اولین خطا این بود که قانون به طور دقیق اجرایی نشد و خطای دوم در محاسبه بود و سومین خطا در مرحله اجرا بود که باید اسامی افرادی که فاقد دفترچه بیمه هستند، لیست و برآن اساس عمل می‌شد.
بعد از این، یک خطا هم در اجرای بیمارستانی اتفاق افتاد و بار مراجعه و هزینه‌های بیمارستان‌های دولتی به‌شدت رشد کرد از این طرف هم آزادسازی قیمت دارو پیش آمد. بنابراین وقتی مسائل مربوط به کنترل و مراقبت به درستی انجام نشود سرانجام این مشکلات به وجود می‌آید.
فارس: مقام معظم رهبری می‌فرمایند وقتی یک نفر به بیمارستان مراجعه میکند، ما باید کاری کنیم که جز رنج بیماری عزیزش رنج دیگری را متحمل نشود. از طرح تحول سلامت انتظار چنین نتیجه‌ای می‌رفت. در این کلاف سردرگم واقعا باید چه کرد؟
قاضی‌زاده هاشمی: بالاخره هزینه زیادی از سوی نظام برای طرح تحول سلامت شده است و همچنین به لحاظ معنوی هم هزینه بسیاری برای این طرح شد. مقام معظم رهبری هم حمایت کرده‌اند و همه ما نیز چون گذشته از این طرح حمایت می‌کنیم، هدف اصلی باید این باشد که مردم مریض نشوند و اگر هم بیمار شدند برای هزینه‌های بیماری دچار مشکل نشوند و بتوانند در نزدیک‌ترین مکان خدمات دریافت کنند.
بنابراین 3 هدف کلی نظام سلامت جامعه شامل تلاش برای پیشگیری، عدالت توزیعی و افقی، حمایت مالی در مقابل هزینه‌های سلامت است.
سازمان جهانی سلامت هم به همین نحو کار خود را پیش برده و هدف‌گذاری میکند و هر طرحی هم از جمله پزشک خانواده، طرح تحول سلامت، بیمه روستایی، بیمه بستری و غیره با همین هدف دارند انجام می‌شوند اما هیچ کدام چون که رویکرد سیستمی نداشته و دچار سیاست زدگی مدیران شده‌اند به مشکل برمی‌خورند.
اصلاحات در حوزه سلامت زمان‌بر است و تایلند، کره جنوبی و ترکیه هم با صرف زمان زیادی توانستند در حوزه سلامت به وضع مطلوبی برسند. دستپاچگی و عجله در کار سبب ایجاد مشکلات بسیاری شده است. سایر مسؤولان هم که فهم جزئی از حوزه سلامت ندارند براساس آثار طرح قضاوت می‌کنند و این مسئله سبب نگرانی شده و در واقع وقتی مسئولین آثار مطلوب می‌بینند حمایت می‌کنند و وقتی آثار نامطلوب مشاهده می‌کنند دست از حمایت برمی‌دارند. به همین خاطر در اجرای طرح نیز نوسان وجود دارد.
نکته بعدی هم این است که حوزه سلامت به شدت چند پاره است، وزیر بهداشت همه کاره این حوزه نیست، یعنی اگر بخواهد یک پروژه را اجرا کند باید بیمه‌ها از آن حمایت کنند که یکی از آن‌ها مربوط به یک وزارت‌خانه دیگر است. این خود آثار نامناسب و مشکلات جدی ایجاد میکند.
من نمی‌گویم که مشکلات و مسائل پیش رو قابل حل نیست، اما با سیاست‌بازی دولت‌ها و با تغییر اولویت‌های آن‌ها ممکن نیست حوزه‌های زیرساختی همچون آموزش، امنیت، بهداشت و سلامت جلو برود، بنابراین تا این روش مدیریت در کشور حاکم است هر دولتی بیاید چه اصولگرا و چه اصلاح‌طلب همینی که می‌بینید می‌شود یک دوره‌ای خوب و یک دوره ای بد، وزرا در چهار چوب قانون باید کار کنند و وقتی اجماع نظام روی مسئله‌ای قرار می‌گیرد در همان چارچوب کار کنند و نه بیش و نه کم تا کار به درستی انجام شود.
فارس: به نظر شما آیا در حال حاضر طرح تحول سلامت باید مورد بازبینی قرار بگیرد و یا طرح جدیدی باید تصویب شود؟
قاضی‌زاده هاشمی: حتماً، اهداف طرح باید تغییر کند، چراکه منابع آن تأمین نشده است، خیلی مهم است وقتی چیزی را طراحی و هدف‌گذاری می‌شود، نخست برای تحقق آن نیروی انسانی وجود داشته باشد، دوم منابع کافی اختصاص یابد و در نهایت توان به‌کارگیری نیروی انسانی و منابع مالی در راستای اهداف وجود داشته باشد.
ممکن است نیروی انسانی باشد اما همراهی از جانب نیروی انسانی وجود نداشته باشد، منابع مالی وجود داشته باشد اما داده نشود، این‌ها ظرفیت‌های مدیریتی است، این سه عنصر باید در اختیار یک مدیر قرار بگیرد تا بتواند طراحی و برنامه‌ریزی و هدف‌گذاری کند اگر این موارد نباشد معلوم نیست که موفق شود.
فارس: دولت و شخص وزیر بهداشت اصلی‌ترین عنصر این میدان است، به نظر می‌رسد ایشان در دوره قبل خیلی بیشتر از این دوره در زمینه طرح تحول فعالیت می‌کرد، ظاهراً امروز وزیر بهداشت هم به این مسئله قانع شده است، نظرتان در این‌باره چیست؟
قاضی‌زاده هاشمی: در مورد وزیر بهداشت از من سؤال نکنید. این مورد را از خود ایشان بپرسید اجازه بدهید در مورد بقیه صحبت نکنم.
=================
گفت‌وگو از: سید ناصر نعمتی
=================
ذ/2346